令和　　年　　月　　日
(宛先)指定管理者	
	申請者  住　　　所
氏　　　名
団　体　名
代表者氏名
利用責任者
連絡先電話	
	
利用許可申請書
飯塚市健幸プラザ条例及び飯塚市健幸プラザ条例施行規則を承諾の上、次のとおり申請します。	
利用目的		利用日時	年　　月　　日(　)　　時　　分から
時　　分まで	
人　　員	　　　　　　人			
施設設備名	使　用　料	
	基　本　料　金	追　加　料　金	
多目的室	時間　

円	時間　　
　
円	
冷暖房設備	時間

円	時間

円	
ポータブルアンプシステム	時間

円	時間

円	
合計	円	円	
営利・非営利	営利　　　・　　　非営利	
許可番号　　  第　　　 　　号	　　　　　第　　　　　　号
収入番号
　　　　　第　　　　　　号	    　　　　月　　　　日
収入月日
　　　　　　月　　　　日	
	
使用料減免申請書
（宛先）指定管理者
　飯塚市健幸プラザ条例施行規則第11条第2項の規定により、次のとおり申請します。	
	申請者名　　　　　　　　　　　　印	
減免適用条項	1　市が主催する行事に利用するとき　全額
2  市が共催する行事に利用するとき　全額
3  市が後援する行事で市長が特に必要と認めるとき　100分の50
4  前3号に掲げる場合のほか、市長が特に認めるとき　市長が定める率	
減免区分	主催・共催・後援・その他	主管課長　職・氏名　　　　　　 　　　　印	
正規使用料	　　　　　　　　　　　　円	減免率	全額 ・ 5割 ・　  割	
減　免　額	　　　　　　　　　　　　円	減免後の使用料	　　　　　　　   　　円	

※利用申請者は、太枠欄のみ記入してください。